Kérdőív minta: Nordic Muszkuloszkeletális Kérdőív

Kérjük, válaszait a megfelelő helyre jelölje és minden kérdésnél csak egy válaszlehetőséget jelöljön meg! Minden kérdésre válaszoljon, akkor is, ha az adott testtájon nem volt panasza. Az alábbi kép a testtájak felosztását mutatja. A határok nem élesen definiáltak, néhol előfordulhatnak átfedések. Amennyiben előfordul ilyen, Önnek kell eldöntenie, hogy a válaszadás során valójában melyik testtájat érintette.

1. oldal

1/1. Kérjük adja meg újra az azonosítószámát! Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

1/2. Volt valaha problémája (fájdalom, diszkomfort érzés) az alábbi testrésszel: Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

2. oldal

2/1. A probléma első jelentkezésekor hány éves volt Ön?

	Év
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

3. oldal

3/1. Részesült-e valaha kórházi kezelésben problémája miatt? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

4. oldal

4/1. Előfordult-e valaha problémája miatt (ha csak ideiglenesen is), hogy munkát vagy feladatkört kellett változtatnia? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

5. oldal

5/1. Az elmúlt egy évben tapasztalt-e problémát (fájdalmat, diszkomfort érzést) az adott testtájat illetően? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

6. oldal

6/1. Az elmúlt egy hónapban tapasztalt-e problémát (fájdalmat, diszkomfort érzést) az adott testtájat illetően? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

7. oldal

7/1. A mai napon tapasztalt-e problémát (fájdalmat, diszkomfort érzést) az adott testtájat illetően? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

8. oldal

8/1. Az elmúlt egy évben előfordul-e, hogy problémája akadályozta a szokásos munkavégzésében (otthoni munkavégzéstől függetlenül)? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

8/2. Az elmúlt egy évben felkeresett-e orvost, gyógytornászt, csontkovácsot vagy más hasonló személyt problémája miatt? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

8/3. Az elmúlt egy évben kellett-e valamilyen gyógyszert szednie problémája miatt? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

8/4. Az elmúlt egy évben előfordult-e hogy problémájából fakadóan betegség miatt táppénzre kellett mennie/meg kellett szakítani tanulmányait? Ezt a kérdést kötelező megválaszolni.

	IGEN	NEM
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb

9. VAS - Vizuális Analóg Fájdalomskála

9/1. Amennyiben mozgásszervi fájdalma van, válasszon a listán található testtájak közül (többet is megjelölhet). Értékelje a fájdalmát 1-től 10-ig terjedő skálán úgy, hogy az 1-es a legenyhébb fájdalmat jelöli, a 10 pedig az Ön által elképzelt legerősebb fájdalmat. A fájdalom erőssége 1-től 10-ig nő. Csak abban az esetben jelöljön számot, amennyiben a kitöltéskor érez fájdalmat!

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Nyak
Váll
Hát
Könyök
Csukló/kéz
Derék
Csípő/comb
Térd
Boka/láb
Egyéb

Egyéb testtáj megnevezése:

← Vissza a kérdőív mintákhoz

Kérdőív felhasználása

A rendszer készít egy másolatot erről a minta kérdőívről, melyet szabadon felhasználhat és módosíthat.

Ez a kérdőív:

13 kérdésből áll
9 oldalra bontva
+bevezető
kitöltési idő kb. 7.4 perc
Kitölthető változat →

További kérdőív minták Hogyan készítsünk kérdőívet