Táplálkozás és meddőség
1.
Életkora:
2.
Végzettsége:
3.
Foglalkozása:
4.
Lakhelye:
Város/Lakás
Város/Kertesház
Község/Lakás
Község/Kertesház
5.
Keresete?
6.
Testmagassága:
7.
Testsúlya:
1.
Esett már át bármilyen meddőségi kezelésen?
Igen
Nem
2.
Milyen kezelésen/kezeléseken esett át?
3.
Hányszor?
Egyszer
Kétszer
Háromszor
Négyszer
Többször
Egyéb
4.
Vannak már gyermekei?Ők valamely meddőségi kezelés útján fogantak meg?
Nincs
Igen van/vannak és kezelés útján fogantak
Igen van/vannak,nem kezelés útján fogantak meg
Egyéb
5.
Mikor keresték fel az orvost, mennyi ideig vártak, amikor nem sikerült teherbeesés?
6.
Mennyi ideje próbálkoznak?
7.
Esett már át valamilyen nőgyógyászati műtéten?
8.
Tud-e anatómiai rendellenességről a női szerveinél?
9.
Van Önnek bármilyen más (lelki vagy orvosi) panasza?
10.
Van jelenleg krónikus betegsége? (cukorbetegség, allergia stb.)
11.
Van jelenleg akut betegsége, zajlik valahol gyulladás?
12.
Volt olyan terhessége, ami meddőségi kezelés során jött létre és az vetéléssel vagy szüléssel végződött?
13.
Volt már vetélése?
Igen
Nem
14.
Hányszor?
Egyszer
Kétszer
Háromszor
Négyszer
Többször
15.
Szed-e vagy szedett-e fogamzásgátló tablettát?
16.
Van-e bármilyen endokrinológiai betegsége?
17.
Ön szerint egészségesen táplálkozik?
Igen
Nem
18.
Ha nem, ön szerint miben nem?
19.
Foglalkozott a táplálkozásával a gyermekvállalás tervezésekor?
Igen
Nem
20.
Ha igen, milyen módon?
21.
Változtatott életmódján,táplálkozásán a meddőségi kezelések megkezdése előtt?
Igen
Nem
22.
Közben?
Igen
Nem
23.
Utána?
Igen
Nem
24.
Olvasott ehhez szükséges szakanyagot?Ha igen,hol?
25.
Volt a kezelések során dietetikai tanácsadáson?
Igen
Nem
26.
Ajánlották önnek, hogy vegyen részt a kezelések során dietetikai tanácsadáson?
Igen
Nem
27.
Ha igen,ki?
Orvos
Ismerős
Sorstárs
Blog
28.
Hány órát dolgozik naponta?
4
6
8
10
12
Több
Egyéb
29.
Hány órát alszik naponta:
30.
Hányszor étkezik naponta:
Egyszer
Kétszer
Háromszor
Négyszer
Ötször
Hatszor
Többször
Egyéb
31.
Fogyaszt kávét?
Naponta egyszer
Naponta kétszer
Naponta háromszor
Többször
Nem kávézom
Egyéb
32.
Fogyaszt alkoholt?
Naponta
Hetente egyszer
Hetente kétszer
Hetente kétszer
Hetente háromszor
Hetente többször
Nem fogyasztok alkoholt
Egyéb
33.
Ha fogyaszt,akkor mit szokott fogyasztani?
34.
Dohányzik?
Naponta kevesebb,mint tíz szálat
Naponta több,mint tíz szálat
Naponta több,mint 1 dobozzal
Nem dohányzom
Egyéb
35.
Folytat-e valamilyen sport tevékenységet?
Naponta
Hetente egyszer
Hetente kétszer
Hetente háromszor
Nem sportolok
Egyéb
36.
Szabadidős tevékenységei:
Aktív
Mérsékelten aktív
Passzív
37.
Milyennek ítéli meg fizikai teljesítő képességét?
Rossz
Megfelelő
Jó
Kitűnő
38.
Folytat-e valamilyen speciális diétát?
39.
Fogyókúrázott már életében?
Igen
Nem
40.
Rendszeresen szedett gyógyszerek/vitaminok/étrendkiegészítők:
41.
Van valamilyen ételallergiája?
42.
Vannak emésztési vagy bélműködési panaszai?Volt valamilyen emésztő rendszer működését befolyásoló műtétje?
43.
Hol étkezik napközben?
44.
Főz napi rendszerességgel?
Igen
Nem
45.
A munkahelye befolyásolja az étkezési szokásaid?Ha igen, mily módon?
46.
Szokott enni a főétkezések(reggeli,ebéd,vacsora) között?Ha igen, mit?
47.
Mi a kedvenc étele/ételei?
48.
Van olyan étel ami panaszt okoz?
49.
Jelölje meg kérem,hogy az alábbi élelmiszercsoportból mit/miket fogyaszt.
Pékáru
Fehér kenyér
Kifli
Zsemle
Félbarna kenyér
Rozs kenyér
Barna kenyér
Teljes kiőrlésű kenyér
Graham kenyér
Kalácsfélék
Sós péksütemények
Édes péksütemények
Egyéb
50.
Fogyaszt naponta zöldséget?
Nem minden nap
Minden nap egyszer
Minden nap kétszer
Minden nap háromszor
Hetente többször
Hetente kevesebb,mint háromszor
Egyéb
51.
Fogyaszt naponta gyümölcsöt?
Nem eszem minden nap gyümölcsöt
Minden nap egyszer
Minden nap kétszer
Minden nap háromszor
Hetente többször
Hetente kevesebb,mint háromszor
Egyéb
52.
Fogyaszt naponta tejterméket?(tej,kefír,joghurt,tejföl,sajtfélék,túró)
Naponta többször
Naponta egyszer
Hetente többször
Hetente kevesebb,mint háromszor
Egyéb
53.
Az alábbiak közül melyet/melyeket fogyasztja leggyakrabban?
Csirke
Pulyka
Marha
Sertés
Liba
Kacsa
Nem eszem húst
Egyéb
54.
Milyen gyakran fogyaszt húst?
Naponta
Hetente több,mint háromszor
Hetente kevesebb,mint háromszor
Egyéb
55.
Milyen gyakran fogyaszt halt?
Naponta
Hetente több,mint háromszor
Hetente kevesebb,mint háromszor
Havonta
Évente egyszer-kétszer
Nem eszem halat
Egyéb
56.
Az alábbiak közül melyet/melyeket fogyasztja leggyakrabban?
Napraforgó olaj
Olíva olaj
Vaj
Margarin
Disznózsír
Libazsír
Vajkrémek
Sajtkrémek
Egyéb
57.
Az alábbiak közül melyet/melyeket fogyasztja LEGGYAKRABBAN?
Sonkafélék
Párizsi
Virsli
Szalonnafélék
Szalámifélék
Kolbászfélék
Májkrémek
Löncshús
Tepertő
Disznósajt
Más felvágottfélék
Egyéb
58.
Milyen és mennyi édességet(csokoládé, édes péksütemény, sütemények, tejszelet, túrórudi, kekszfélék) vagy sós nassolnivalót (kekszfélék, chipsek, sós péksütemények) fogyaszt és milyen gyakorisággal?
59.
Mennyi és milyen folyadékot fogyaszt naponta?
60.
Kérem írja le egy átlagos napjának étkezési szokásait.(Mit, mikor, mennyit és hol szokott enni.)
Köszönjük, hogy kitöltötte kérdőívünket! Kérem küldje el a kitöltési adatokat.
Adatok elküldése
Előző
Következő
A kérdőív készítőjének nyilatkozata alapján nem kér be semmilyen személyes adatot.
Amennyiben mégis megad bármilyen személyes adatot, azok felhasználásáért
az online-kerdoiv.com semmilyen felelősséget nem vállal
.
További információk
Ez a kérdőív az
online-kerdoiv.com
segítségével készült
Gyorsbillentyűk:
Ctrl +
: Következő oldal
Ctrl +
: Előző oldal
Tab
: Következő kérdés
Shift + Tab
: Előző kérdés
Space
: Be/ki pipálás
Üzenet küldése a kérdőív készítőjének