Kérdőív minta: Egészségmegőrző szolgáltatások

Kérdések

1. Kérem adja meg nemét


Férfi
Nő

2. Életkora

3. Az alábbi problémák közül válassza ki mi érinti Önt?


Derékfájdalom
Hasfal vagy körülötte érzett fájdalom
Fáradékonyság
Vizelettartási probléma
Csípőfájdalom
Egyéb

4. Az előbbi problémák milyen gyakorisággal jelentkeznek?

5. A fent említett problémával/problémákkal fordult korábban szakemberhez?


Igen
Nem

6. Ha nem, miért?


Nem zavart a mindennapi tevékenységek során
Nem tudtam merre induljak el
Nem tartottam elég fontosnak

7. Hogy érzi? Segített Önnek a terápia?

8. A kezelések milyen hangulatban teltek az Ön számára?

9. Van bármilyen tanácsa/ötlete, hogy miben változtasson a későbbiek folyamán az Önt kezelő személyzet?

Kérdőív felhasználása

A rendszer készít egy másolatot erről a minta kérdőívről, melyet szabadon felhasználhat és módosíthat.

Ez a kérdőív:

További kérdőív minták Hogyan készítsünk kérdőívet